Fiche de signalement


Ce questionnaire à pour but de dénoncer des évènements à caractère violent (tout acte d'intimidation inclus).

Définitions:

Violence :"Toute manifestation de force, de forme verbale, écrite, physique, psychologique ou sexuelle, exercée intentionnellement contre une personne, ayant pour effet d'engendrer des sentiments de détresse, de la léser, de la blesser ou de l'opprimer en s'attaquant à son intégrité ou à son bien être psychologique ou physique, à ses droits ou à ses biens."

Intimidation : "Tout comportement, parole, acte ou geste délibéré ou non à caractère répétitif, exprimé directement ou indirectement, y compris dans le cyberespace, dans un contexte caractérisé par l'inégalité des rapports de force entre les personnes concernées, ayant pour effet d'engendrer des sentiments de détresse et de léser, blesser, opprimer ou ostracisées."

Agression directe : "Ridiculiser, menacer, frapper, bousculer."
Agression indirecte : Rumeur, parler dans le dos, manipuler les relations entre amis, exclure du groupe."

Cyberintimidation : "Forme d'intimidation qui implique l'utilisation des technologies de l'information et de la communication comme : courriel, messagerie texte, messagerie instantanée, site de réseautage personnel, sites de clavardage, sites de réseau sociaux, sites de microblogage, jeux interactifs multijoueurs."

Votre statut à l'école*












VOTRE NOM*


NOM DE LA PERSONNE PRÉSUMÉE VICTIME*


Niveau scolaire de la victime*











La victime est :



NOM DE L'AUTEUR PRÉSUMÉ DE L'ACTE REPROCHÉ*


Niveau scolaire du présumé agresseur*











Ce dernier est :



TÉMOINS PRÉSENTS


Type d'intimidation :





VIOLENCE VERBALE OBSERVÉE





VIOLENCE PHYSIQUE OBSERVÉE






VIOLENCE PSYCHOLOGIQUE / SOCIALE






Quand cela s'est-il produit?







Où cela s'est-il produit?











Y a t-il des interventions qui ont déjà été entreprises auprès de la victime?





Y a t-il des interventions qui ont déjà été entreprises auprès de l'intimidateur?






Suite de l'intervention





Autres éléments pertinents à considérer


MERCI DE VOTRE PRÉCIEUSE COLLABORATION!

* : Vous devez absolument répondre à ces questions.